Receber a indicação de uma cirurgia já é, por si só, um momento delicado. Envolve planejamento, expectativas em relação à recuperação e a busca por solução para um problema de saúde. Quando, além disso, o plano de saúde nega a cobertura do procedimento indicado pelo médico, surgem frustração, insegurança e a sensação de impotência diante de uma decisão administrativa.
Muitas pessoas acreditam que a negativa da operadora é definitiva. No entanto, na maioria dos casos, essa recusa pode ser questionada e analisada sob a ótica do direito à saúde e da legislação aplicável aos planos de saúde.
Este conteúdo tem caráter informativo e foi elaborado para explicar os principais motivos utilizados pelas operadoras para negar cirurgias e quais são, em termos gerais, os caminhos jurídicos existentes para contestar esse tipo de decisão.
Principais Desculpas Para Negar Cirurgias (Eletiva, Material, etc.)
O procedimento não consta no Rol da ANS
Essa é uma das justificativas mais recorrentes. A operadora afirma que a cirurgia ou a técnica indicada não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Desde a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ser considerado uma referência mínima de cobertura, e não um limite absoluto. Isso significa que, havendo indicação médica fundamentada e evidências científicas de eficácia, a ausência do procedimento no Rol não impede, por si só, a análise da obrigatoriedade de cobertura.
Negativa de materiais, próteses ou órteses
Em cirurgias ortopédicas, cardíacas e neurológicas, é comum que o plano autorize o ato cirúrgico, mas negue os materiais indicados pelo médico, como próteses, órteses, parafusos ou stents. A justificativa costuma envolver custo elevado, origem importada ou existência de material alternativo mais barato.
Do ponto de vista jurídico, a escolha do material adequado faz parte do ato médico. Quando o profissional responsável justifica tecnicamente a necessidade de um material específico para a segurança e a eficácia do procedimento, a recusa da operadora pode ser caracterizada como interferência indevida na conduta médica.
Alegação de que a cirurgia é estética
Planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos exclusivamente estéticos. Ainda assim, é comum que cirurgias com finalidade reparadora ou funcional sejam indevidamente enquadradas como estéticas.
Alguns exemplos frequentes incluem:
- Mamoplastia redutora, indicada para aliviar dores crônicas e problemas ortopédicos.
- Reconstrução mamária após tratamento de câncer.
- Blefaroplastia indicada para correção de limitação do campo visual.
- Cirurgia bariátrica e procedimentos reparadores após grande perda de peso, quando fazem parte do tratamento da obesidade e de suas consequências.
Nessas situações, a análise do caráter funcional ou terapêutico da cirurgia depende, principalmente, da indicação médica e da finalidade do procedimento.
Período de carência
Para cirurgias eletivas, os contratos de plano de saúde podem prever carência de até 180 dias. Durante esse período, a negativa pode estar de acordo com o contrato.
Por outro lado, em casos de urgência ou emergência, a legislação estabelece que a cobertura deve ser garantida após 24 horas da contratação. Assim, se a cirurgia for necessária para evitar risco imediato à saúde ou à vida do paciente, a alegação de carência tende a ser juridicamente questionável.
Contudo, a regra muda completamente em casos de urgência e emergência. Para essas situações, a carência é de apenas 24 horas. Se você sofre um acidente, tem um diagnóstico súbito de uma condição grave que exige cirurgia imediata (como uma apendicite ou um problema cardíaco agudo), o plano não pode alegar carência após as primeiras 24 horas de contrato.
Cirurgia Robótica e Outras Tecnologias: O Plano é Obrigado a Cobrir?
O avanço da medicina trouxe técnicas menos invasivas, como a cirurgia robótica, que frequentemente oferecem benefícios clínicos relevantes. Ainda assim, essas tecnologias são alvo de negativas sob o argumento de alto custo ou ausência no Rol da ANS.
De forma geral, o entendimento adotado pelo Poder Judiciário é de que, havendo cobertura para a doença e para o procedimento cirúrgico, a escolha da técnica mais adequada cabe ao médico assistente. A operadora não pode substituir o critério médico por uma decisão administrativa baseada apenas em custo.
Quando o relatório médico demonstra que a técnica indicada é a mais apropriada para o caso concreto, a negativa pode ser considerada abusiva.
Documentação Necessária Para Comprovar a Urgência
A contestação de uma negativa depende, em grande parte, da documentação apresentada. O relatório médico é o elemento central e deve conter informações claras e detalhadas.
Em linhas gerais, é importante que o laudo inclua:
- Diagnóstico e histórico clínico do paciente.
- Indicação expressa do procedimento cirúrgico.
- Justificativa da técnica escolhida, quando aplicável.
- Descrição e justificativa dos materiais necessários.
- Informação sobre urgência ou riscos associados à demora na realização da cirurgia.
Além disso, é recomendável guardar a negativa formal do plano de saúde e os exames que comprovam o diagnóstico.
A via judicial como alternativa
Você reuniu os documentos, tentou argumentar com o plano, mas a negativa persiste. E agora? Quando a saúde não pode esperar por longas disputas administrativas, o caminho mais rápido e eficaz é a Justiça.
Através de uma ação judicial, seu advogado pode fazer um pedido de liminar.
Como explicamos em nosso guia completo sobre a liminar contra plano de saúde, essa é uma decisão de urgência que pode sair em pouquíssimos dias. No caso de uma cirurgia, a liminar funciona como uma ordem direta para que a operadora autorize e custeie imediatamente todo o necessário para o procedimento:
- Internação hospitalar.
- Honorários da equipe médica e do anestesista.
- Todos os materiais especiais, próteses e órteses indicados pelo cirurgião.
- Exames pré-operatórios e o uso do centro cirúrgico.
- Diárias de UTI, se necessárias no pós-operatório.
O juiz, ao analisar o relatório médico que comprova a urgência e os documentos que demonstram a provável abusividade da negativa, tende a conceder a liminar rapidamente para proteger o bem maior: a sua saúde.
Conclusão
A negativa de uma cirurgia indicada pelo médico não deve ser encarada, automaticamente, como uma decisão definitiva. Em muitos casos, é possível questionar a recusa à luz da legislação, da boa-fé contratual e do direito à saúde.
Se você está diante dessa barreira, saiba que existem mecanismos legais eficazes para superá-la. Uma Ação por Negativa de Cirurgia bem instruída pode ser o caminho mais rápido para levar você da frustração da negativa para a tranquilidade da sala de cirurgia, garantindo que seu tratamento aconteça no tempo certo.
