A esperança que surge com a indicação de um novo medicamento é algo poderoso. Para pacientes que enfrentam doenças complexas, crônicas ou raras, uma nova terapia pode significar a chance de uma vida com mais qualidade, o controle de uma doença ou até mesmo a cura.
Seu médico, após estudos e análises, encontra um tratamento de ponta, uma molécula inovadora que representa o que há de mais avançado na medicina para o seu quadro. A expectativa é imensa. E então, você se depara com a recusa do plano de saúde.
É um baque. Uma mistura de frustração, medo e incredulidade. Como pode um tratamento tão essencial, prescrito pelo especialista que acompanha seu caso, ser simplesmente negado por uma decisão administrativa? A justificativa, quase sempre, gira em torno do “alto custo”.
Mas será que o preço de um medicamento pode se sobrepor ao seu direito à vida e à saúde? De modo geral, a negativa baseada exclusivamente no custo pode ser questionada, conforme a legislação e o caso concreto.
O plano pode negar remédio fora do rol da ANS?
Esta é, de longe, a justificativa mais utilizada pelas operadoras para negar medicamentos de alto custo, especialmente os mais modernos, como imunobiológicos e terapias-alvo para o câncer. Elas argumentam que, se o remédio não está na lista do Rol de Procedimentos da ANS, não há obrigação de cobertura.
Por muito tempo, essa alegação gerou uma imensa insegurança jurídica. Contudo, o cenário mudou de forma definitiva e favorável aos pacientes.
A Lei nº 14.454/2022 foi um marco ao estabelecer que o Rol da ANS é uma lista exemplificativa, ou seja, representa o mínimo obrigatório, e não um teto de cobertura.
O que isso significa na prática?
Significa que a ausência de um medicamento no Rol, por si só, não é mais uma justificativa válida para a negativa. Se o seu médico prescreveu o tratamento e existem evidências científicas que comprovam sua eficácia para a sua doença, o plano de saúde pode, sim, ser obrigado a custeá-lo.
A lei exige que, para a cobertura de um tratamento fora do Rol, um dos seguintes critérios seja atendido:
- Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
- Recomendação pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS).
- Recomendação por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Um bom relatório do seu médico, fundamentando a escolha do medicamento, é suficiente para preencher o primeiro e mais importante critério.
E se o medicamento for de uso domiciliar (oral)?
Uma justificativa frequente, especialmente em relação a quimioterápicos orais e outros tratamentos modernos, é a alegação de que o plano de saúde apenas cobre medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Essa interpretação, contudo, vem sendo amplamente questionada na Justiça. O entendimento predominante é o de que, se a doença possui cobertura contratual e o medicamento foi prescrito pelo médico assistente como parte do tratamento adequado, a operadora não pode negar a cobertura apenas em razão da via de administração ou do local de uso.
A legislação atual e a jurisprudência têm reconhecido que a análise deve considerar a indicação médica, a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada já coberta pelo plano, especialmente nos termos da Lei nº 14.454/2022.
Nessa linha, diversos tribunais entendem que a negativa de medicamento oral de uso domiciliar pode, em determinadas situações, equivaler à própria negativa do tratamento da doença coberta, o que permite o questionamento administrativo ou judicial da recusa.
Portanto, quando o tratamento indicado envolve medicamento de uso oral, inclusive de alto custo, é possível avaliar a legalidade da negativa, considerando as particularidades do caso, a documentação médica e os critérios legais aplicáveis.
O que é “Off-Label” e o plano pode negar isso?
Você pode se deparar com essa expressão na sua negativa: “medicamento de uso off-label“. O termo parece complexo, mas a ideia é simples.
Uso off-label acontece quando um médico prescreve um medicamento para uma finalidade que não está descrita na bula original aprovada pela ANVISA. Por exemplo, um remédio aprovado para tratar câncer de pulmão se mostra eficaz, através de estudos científicos, para tratar também um tipo de câncer de rim. O uso para o rim seria, então, off-label.
Isso é muito comum na medicina, especialmente na oncologia, pois a ciência avança muito mais rápido do que os processos burocráticos de atualização de bulas.
As operadoras se apegam a isso para negar a cobertura, alegando que se trata de um uso “experimental”. No entanto, o Poder Judiciário tem uma posição consolidada sobre o tema:
Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a decisão sobre qual é a terapia mais adequada para o paciente.
Se o médico, com base em seu conhecimento técnico e em evidências científicas sólidas, prescreve um medicamento de uso off-label como a melhor ou única alternativa para o seu tratamento, a negativa do plano é considerada uma interferência indevida na autonomia médica e, portanto, abusiva.
Passo a passo para conseguir seu medicamento na justiça
Quando um medicamento de alto custo é negado, o tempo é um fator crítico. A doença não espera por longas disputas administrativas. Por isso, embora você possa tentar a ouvidoria e a ANS, o caminho mais rápido e efetivo para garantir o início do tratamento é, quase sempre, a via judicial.
Veja como funciona o processo.
Passo 1: Tenha um relatório médico irretocável
Este documento é a alma do seu processo. Ele precisa ser tão forte e detalhado que não deixe nenhuma margem para dúvidas ao juiz. Peça ao seu médico para incluir:
- O diagnóstico completo e o estágio da doença.
- O histórico de tratamentos já realizados e por que não são mais eficazes.
- O nome do medicamento de alto custo indicado e a dosagem.
- A justificativa fundamentada para a escolha daquele medicamento específico, citando, se possível, estudos ou protocolos que embasam a decisão.
- A declaração de que não existem outras alternativas terapêuticas disponíveis no Rol da ANS com a mesma eficácia para o seu caso.
- A afirmação da urgência do tratamento e os riscos concretos que a demora pode causar.
Passo 2: Exija a negativa formal e por escrito
Nunca aceite um “não” por telefone. A operadora é obrigada a formalizar a recusa, detalhando o motivo. Este documento é a prova de que o plano se negou a cumprir sua obrigação.
Passo 3: Ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar
Com o relatório médico e a negativa em mãos, um advogado especialista pode entrar com uma ação na Justiça. O ponto central dessa ação será o pedido de liminar.
Como já detalhamos, a liminar contra o plano de saúde é uma medida judicial de urgência que pode ser requerida quando há risco à saúde do paciente. Nesses casos, o juiz analisa o pedido de forma prioritária e, se entender presentes os requisitos legais, pode determinar que a operadora viabilize o fornecimento do medicamento, enquanto o processo segue seu curso normal.
O juiz analisará a urgência descrita pelo médico (o “perigo da demora”) e a probabilidade de que a negativa tenha sido abusiva (a “fumaça do bom direito”). Havendo documentação adequada, o pedido de liminar pode ser analisado pelo Judiciário, a depender dos requisitos legais.
Caso o pedido seja deferido, a decisão judicial pode determinar o fornecimento do medicamento, conforme estabelecido no processo.
O custo de um medicamento não pode ser um obstáculo para o seu direito à saúde. A lei e a jurisprudência protegem o paciente, colocando a vida e a indicação médica acima dos interesses financeiros da operadora.
Lidar com a burocracia enquanto se enfrenta uma questão de saúde é exaustivo. Se a complexidade do processo parece grande demais, saiba que você não precisa passar por isso sozinho. Contar com o suporte de um advogado especialista em medicamento de alto custo pode auxiliar na análise jurídica do caso, na avaliação da viabilidade da medida cabível e na condução adequada do processo.
